안신숙의 일본통신 41
초고령화 사회를 대비한 지역 포괄 케어 시스템

일본은 지금 세계에서 유례를 찾아볼 수 없는 초고령화 사회로 진입하고 있다. 지난해 전체 고령화율(65세 이상의 인구 비율)이 26.5%로, 시마네현등의 일부 현에서는 30%를 넘어섰다. 또한 50% 이상의 고령화율인 한계 마을이 전국에 1만 개를 넘어서고 있다. 이대로 가면 2050년대에는 인구 2.5명 중 1명이 65세의 고령자가 되고, 4명 중의 1명이 75세의 후기 고령자가 되는 초고령화 사회로 진입하게 된다. 한국 또한 이미 65세 이상의 고령자가 662만 명을 넘어 13.1%의 고령화율을 보이고 있으며, 그 진행 속도가 급속히 빨라져 2060년에는 40%의 고령화율이 예상되고 있다.

일본 고령자 인구수와 비율의 추이

이런 측면에서 일본은 우리에게 생산인구의 감소와 고령자의 증가가 사회 전반적으로 어떤 문제를 불러오고 있는지, 해결할 과제가 무엇인지 예측할 수 있는 소중한 모델이 된다. 일본 내각부가 발표한 2013년 고령자 백서에서 몇 가지 자료를 추출해 보면 현재 일본 사회가 안고 있는 고령자들의 문제를 추측해 볼 수 있다.

시설 케어에서 재택 케어로

위의 표가 말해주는 것처럼 고령화 사회의 가장 심각한 과제는 역시 개호 문제다. 요개호자(와상, 치매) 수는 2000년 218만 명에서 2013년 564만 명으로 13년 간 약 2.6배 늘어났다. 전통적으로 이를 부담해 왔던 가족의 개호력은 계속 약화되고 있다. 특히, 혼자 사는 고령자, 고령자 부부만의 세대가 급속히 증가하면서 개호 난민이 급격히 증가해 왔다. 이에 정부는 요개호자 생활시설인 특별양호노인홈(공적인 노인 개호 시설)을 대대적으로 확충해 왔다. 하지만 늘어나는 수요를 따라 잡지 못해 대기자수가 52만 명(2014년 기준)을 넘는다. 더구나 공적인 시설은 저소득층, 요개호도가 높은 사람이 우선 이용대상이라 일반 가정에서는 집에서 돌보거나 비싼 유료 노인홈(기업 등 민간단체가 영리목적으로 제공하는 노인 개호 시설)을 이용할 수 밖에 없었다.

그런데 10여 년 전부터 서서히 변화가 일기 시작했다. 노멀라이제이션(normalization) 이념의 확산으로 고령자 복지는 시설케어에서 재택케어를 중심으로, 또 자신이 살던 지역에서 여생을 보낼 수 있는 지역케어가 새로 모색되기 시작했다. 개호 시설의 부족과 개호 비용의 증가를 고민하는 정부의 이해와 자신의 집에서 여생을 보내고 싶어하는 고령자들의 이해가 일치했다고나 할까. 많은 고령자들과 가족들은 지역의 개호 서비스가 충분하다면, 노년의 개호와 요양 생활을 집에서 보내고 싶어하는 것이다. 이렇듯 정부는 고령자들이 존엄성을 지키면서 노년을 보낼 수 있는 방법을 지역 케어에서 찾기 시작했다.

개호보험제도에 관한 국민 의견 조사 – 2010년 일본 후생노동성

개호보험 제도의 실시와 재택 개호 서비스의 확대

고령자들을 위한 재택 개호 서비스가 급격히 증가한 것은 2000년 개호보험제도가 실시되면서 부터다. 개호보험이란 기초자치단체(우리나라의 시군구에 해당하는 시정촌(市町村))가 운영주체가 되는 공적사회보험으로 만 40세 부터 가입가능하며, 일반적으로는 65세부터, 말기암 등의 특정 질병 환자들은 45세부터 이용이 가능하다. 요지원1-2와 요개호1-5의 7개 등급으로 나눠져 있으며, 요지원 요개호자로 인정 받으면 필요에 따라 일상생활에 따른 개호(목욕,식사, 배설 등) 서비스와 생활지원(가사, 이동 등) 서비스를 받을 수 있다. 이용자는 비용의 10%를 부담하면 된다.

지자체들은 개호보험 실행을 위해 총 52종류에 이르는 서비스를 준비해 놓고 있다. 내용별로 나눠보면, ① 케어매니저에 의한 개호 상담과 플랜 작성 ② 홈헬퍼와 개호사의 자택 방문 서비스 ③ 데이케어센터 등 통원 서비스 ④ 장기 또는 단기 시설생활 서비스 ⑤ 방문·통원·시설생활 등을 조합하여 받을 수 있는 서비스 ⑥ 복지 도구 이용 서비스 등으로 나뉜다. 개인이 개호보험을 이용하는 실례를 한번 들여다 보자.

요지원1의 인정을 받은 A씨. 일상생활에 지장은 없지만 무릎이 아파 빨래와 시장보기 등에 불편을 느낀다. 주 1회 홈헬퍼의 가사지원 서비스를 받는데, 이에 들어가는 월 비용은 1300엔 정도로 일반 가사도우미를 불렀을 경우 1시간 시급 정도밖에 들지 않는 금액이다.

요개호1로 인정 받은 B씨. 지팡이를 짚고 걸을 수 있지만 장시간 외출은 휠체어를 이용하며 목욕할 때는 도움이 필요하다. 주 2회 데이케어센터에 다니는데, 식사와 목욕 등의 생활지원은 물론 기능훈련, 산보 등의 서비스를 받고 있으며 아침과 저녁 이동 또한 센터에서 해 준다. 하루 통원 비용은 약 1500엔, 월 8회 이용에 약 12000엔 정도다.

요개호4의 인정을 받은 C씨는 혼자서는 아무것도 할 수 없으며 대부분 침대에 누워지낸다. 주 2회 방문 목욕 서비스(간호사와 개호사가 함께 욕조를 가지고 와서 실시)와 주 1회의 방문간호, 그리고 1일 3회의 방문 개호 서비스(기저귀 교환 등)를 받으며 자택에서 요양 생활을 하고 있는데 이에 월 3만 엔 정도의 비용을 부담하고 있다.

개호보험으로 가족들의 경제적·신체적·정신적 부담이 크게 줄면서, 시설보다 자택에서 요양하고자 하는 고령자의 비율이 크게 증가했다. 폭발적으로 증가하는 재택 개호 수요에 부응하기 위해 지역 공공단체, 사회복지법인, NPO, 의료법인, 기업 등은 지난 10여 년 간 데이케어센터, 방문간호스테이션 등의 통원형, 방문형 시설을 확충하는데 박차를 가해왔고 현재도 계속 증가 추세다.

지역복지, 지역케어, 지역 밀착형 서비스 도입

각 지역에서 재택케어 서비스를 확충하는데 큰 역할을 한 것은 생활협동조합과 의료복지 관련 협동조합들이다. 그 한 예가 1989년 카나가와현에서 일본 유수의 생협중의 하나인 생활클럽생협을 모태로 탄생한 ‘복지클럽생협’이다. 고령자들이 자신이 오랜 세월 살아왔던 지역에서, 가족·지인들과 함께 상부상조하며 살아갈 수 있는 재택복지지원 시스템을 마련코자 설립한 일본 최초의 복지전문 생협이며, 설립 당시부터 지역복지와 지역케어를 선명하게 표방해 왔다. ‘돌보미 W.Co’, ’가사 지원 W.Co’, ‘식사 서비스 W.Co’ 등 서비스를 제공하는 다양한 워커즈콜렉티브를 조직하는 한편, 고령자들을 중심으로 이용자 조합원을 모집해 온 결과, 현재 카나가와현 일대에 4개의 택배센터와 데이케어센터, 2개의 그룹홈 등 지역밀착형의 시설을 마련하고, 107개의 W.Co 그룹들이 고령자들의 지역생활과 개호를 지원하고 있다. 지역공동체의 상부상조 정신에 기초한 지역케어의 선진적 모델이라 할 수 있다. 전후부터 결성돼 각지에서 활동하던 의료생협 또한 2010 의료복지생협연합회를 결성하여 지역 고령자들의 재택케어를 위한 서비스 제공을 본격적으로 표방한 바 있다.

▲ 복지클럽생협의 데이케어 서비스

▲ 복지클럽생협의 이동지원 서비스

민간차원에서의 지역복지, 지역개호 활동에 힘입어, 정부 또한 2006년부터 기존 개호보험에 지역밀착형 서비스를 새로 도입했다. 이는 중도의 요개호자들도 자택이나 지역에서 계속 생활할 수 있도록 서비스를 제공하는 것을 말한다. 야간방문 개호, 정기순회방문 개호 및 간호, 수시방문 개호와 간호 서비스를 제공할 수 있는 24시간 개호·간호스테이션, 더는 자택요양이 힘들어져서 시설에 들어가더라도 살던 지역에서 시설 생활을 할 수 있는 그룹홈·케어 하우스, 소규모 특별양호 노인홈, 소규모 유료 노인홈등의 지역밀착형 시설, 방문개호와 단기숙박, 장기숙박등 이용자의 상활에 유동적으로 대처 가능한 소규모 다기능 개호시설이 그 주요 내용이다. 지역밀착형 시설과 서비스는 재택개호의 시간을 늘렸고, 시설에 들어가더라도 이용자들은 자택생활의 연장이라는 느낌으로 안심할 수 있게 돼 높은 수요를 보이고 있다.

어떠한 고령자라도 마지막까지 케어할 수 있는 지역 만들기
– 지역 포괄케어 시스템 구상

후생노동성은 단카이세대(전후 베이비붐세대)가 75세 이상이 되는 2025년을 목표로 2012부터 지역 포괄케어 시스템 구상을 발표하고 각 자치단체에 3년에 한 번씩 각 지역의 실정에 맞는 지역 포괄케어 구상을 기획하고 실천하도록 지도·권장하고 있다. 약 800만 명에 이르는 단카이 세대의 개호와 의료수요 증가에 대비해, 지금껏 각각 실시돼 왔던 고령자 지역생활에 필요한 5가지 요소(주거, 의료, 개호, 개호 예방, 생활지원)를 유기적으로 일체화시켜 서비스를 제공할 수 있는 지역완결적인 시스템을 마련하는 것이다.

후생노동성이 권장하는 지역포괄케어시스템이란 다음과 같다. 각 지역은 우선 고령자들에게 프라이버시·존엄이 충분히 지켜질 수 있는 주거와 그곳에서 안심하고 일상 생활을 보낼 수 있는 생활지원 복지서비스를 기본적으로 제공해야 한다. 이러한 토양 위에, 전문직에 의한 의료·간호, 개호·리허빌리테이션(rehabilitation·재활요법), 보건·예방 서비스가 제공될 때 비로소 효과적으로 그 역할을 다 할 수 있다는 것이 기본 관점이다.

또한 지역에서 이를 실행하는 중핵조직으로 지역포괄지원센터를 설치할 것을 권장하고 있다. 지역포괄지원센터는 지역 고령자들의 종합상담, 개인별 지역 지원 체계 만들기, 개호 예방에 필요한 지원과 활동을 제공하여, 아무리 고도의 질환을 가진 고령자들이라 할지라도 지역에서 마지막까지 안심하고 생활할 수 있도록 지원하는 역할을 한다. 또 지역의 다양한 자원을 연계시켜 각 개인에 맞는 최적의 개별 지원 플랜을 작성·제공하기 위해 지역케어회의 조직을 권장하고 있다. 동시에 후생노동성은, 지역 NPO등과 적극 연계하여 고령자들에게 사회 참가 기회를 제공하고, 이를 통해 개호 예방에 중점을 둬야 한다는 사실을 강조하고 있다.

후생노동성의 적극적인 권장으로 현재 전국에 약 4,300개의 센터(지부 등을 포함하면 약 7,000개)가 설치돼 고령자들의 지역 포괄케어를 추진하고 있으며, 각 자치단체의 선진적인 실행사례가 속속 보고되고 있다. 다음 통신에서는 지자체의 선진사례를 통해 고령자들이 살기 좋은 지역 만들기의 방향을 찾아보고자 한다.

글 : 안신숙 | 희망제작소 일본 주재 객원연구위원 · westwood@makehope.org